【下层常见疾病诊疗指南】慢性腹泻下层诊疗指南（2019年）
作者：中华医学会 中华医学会杂志社?中华医学会消化病学分会?中华医学会全科医学分会?中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会?消化系统疾病下层诊疗指南编写专家组
通讯作者：吴开春，，，，，空军军医大学西京医院消化内科；；；；邹多武，，，，，上海交通大学医学院隶属瑞金医院消化内科
本文刊于：中华全科医师杂志,?2020,19(11)?: 973-982.
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00960
一、概述
（一）界说
慢性腹泻（chronic diarrhea）是消化系统常见的症状，，，，，也是消化科门诊患者常见的就诊缘故原由，，，，，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、一样平常事情，，，，，大大降低患者的生命质量，，，，，造成较大的社会肩负。。。 。。。。腹泻（diarrhea）指排便次数显着凌驾平时习惯（>3次/d），，，，，粪质稀。。。 。。。。，，，，含水量增添（>85%），，，，，大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。。。 。。。。既往以为慢性腹泻的粪便排便量>200 g/d，，，，，但因粪便的重量转变很大，，，，，正凡人的粪便重量可能会凌驾这个值，，，，，因此不推荐将粪便重量作为腹泻的权衡标准。。。 。。。。推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，，，，，作为腹泻标准[1]。。。 。。。。一样平常来说，，，，，急性腹泻病程为2~3周，，，，，而慢性腹泻病程>4周[2]。。。 。。。。我国学者把慢性腹泻界说为病程>4周，，，，，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻[3,4]。。。 。。。。
图1?布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法）
（二）分类
慢性腹泻的基本病理心理学转变是肠道对水分的吸收能力镌汰或渗透能力增添，，，，，导致大便粪质含水量增多，，，，，进而导致腹泻。。。 。。。。
1．凭证腹泻的病理心理类型差别可将腹泻分为4类：渗透性腹泻、渗透性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。。。 。。。。
2．凭证有无器质性病变，，，，，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功效性腹泻。。。 。。。。
3．凭证临床特点，，，，，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。。。 。。。。
大都腹泻是在多种因素和机制配相助用下爆发的。。。 。。。。从判别诊断的角度出发，，，，，慢性腹泻的临床分类可能比古板的病理心理分类越发适用。。。 。。。。
（三）盛行病学
慢性腹泻在临床上很常见，，，，，据预计，，，，，我国3%~5%人群患过慢性腹泻[3]。。。 。。。。西方人群慢性腹泻患病率为4%~5%，，，，，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%[4]。。。 。。。。但因慢性腹泻界说以及诊断标准尚未统一，，，，，差别地区对慢性腹泻的界说也不相同，，，，，故难以针对慢性腹泻举行准确的盛行病学视察。。。 。。。。
二、病因与发病机制
（一）病因
慢性腹泻可由多种疾病引起，，，，，包括功效性疾病和器质性疾。。。 。。。。ū1）。。。 。。。。慢性腹泻的病因大部分为功效性疾。。。 。。。。，，，，主要包括腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，，，，，IBS-D）和功效性腹泻。。。 。。。。
表1??慢性腹泻的病因
（二）发病机制
正常心理情形下胃肠道加入机体水电解质平衡，，，，，每24小时约有9 L水分和电解质进入小肠，，，，，其中2 L来自饮食，，，，，7 L来自消化道和肝胆胰渗透的消化液，，，，，小肠可吸收其中90%的水分，，，，，仅有1~2 L排至结肠，，，，，结肠又可吸收其中90%水分，，，，，最终仅有0.1~0.2 L水分随粪便倾轧。。。 。。。。如水分的渗透和吸收爆发杂乱，，，，，粪便中水分增添，，，，，即可造成腹泻。。。 。。。。差别病因导致的腹泻，，，，，其病理心理机制有所差别。。。 。。。。
1．渗透性腹泻：由于肠腔内含有大宗不可被吸收的溶质，，，，，使肠腔内渗透压升高，，，，，大宗液体被动进入肠腔以维持肠腔与内情形渗透性平衡，，，，，从而引起腹泻。。。 。。。。其临床特点为：禁食或停药后腹泻镌汰或阻止，，，，，粪便总量一样平常<1 L/d；；；；粪便渗透压凌驾血浆渗透压；；；；粪便中含大宗未经消化吸收的食物或药物。。。 。。。。其病因包括服用药物（硫酸镁等泻药，，，，，甘露醇、山梨醇等脱水剂，，，，，乳果糖等）、小肠对糖类吸收不良（如乳糖不耐受症）、进食高渗性食物、消化不良、小肠细菌太过生长、胆汁重吸收障碍、肠黏膜面积镌汰（短肠综合征）、肠黏膜病变（热带口炎性腹泻、麦胶性肠病、Whipple病等）、肠淋巴回流受阻（小肠淋巴瘤、先天性淋巴管扩张）等。。。 。。。。
2．渗透性腹泻：肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，，，，，导致胃肠道水和电解质渗透过多和/或吸收抑制而引起。。。 。。。。肠道的渗透主要通过肠黏膜隐窝细胞实现，，，，，吸收则通过肠上皮细胞。。。 。。。。肠腔与上皮的液体交流由离子的自动运输驱动，，，，，主要包括Na+、Cl–、HCO3–和K+。。。 。。。。其特点有：肠黏膜组织结构正常；；；；肠液与血浆渗透压相同；；；；粪质呈水样，，，，，量大，，，，，无脓血；；；；禁食后腹泻不减轻；；；；粪便量>1 L/d。。。 。。。？？？？？杉谕庠葱源偕肝铮ㄈ缦妇Χ舅兀┖湍谠葱源偕肝颷如前线腺素、血管活性肠肽（VIP）、肿瘤坏死因子（TNF）等]影响，，，，，以及先天性肠黏膜离子吸收缺陷和普遍的肠黏膜病变。。。 。。。。渗透性腹泻常见病因包括细菌肠毒素（如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌）熏染，，，，，内源性促渗透物太过渗透（如血管活性肠肽、神经内渗透瘤），，，，，某些非渗透性泻药等。。。 。。。。
3．渗透性腹泻：即炎症性腹泻，，，，，是肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而损伤，，，，，造成大宗液体渗透引起的腹泻，，，，，分为熏染性和非熏染性两大类。。。 。。。。其特点为：粪便常含有渗透液和血液，，，，，结肠（尤其是左半结肠）炎症，，，，，多有肉眼黏液脓血便；；；；大便检查可见较多红细胞和白细胞；；；；常伴有腹部或全身炎症或熏染症状；；；；腹泻和全身情形的严重水平取决于肠道的受损水平；；；；粪便量少，，，，，不凌驾0.8 L/d。。。 。。。。常见于炎症性肠病、缺血性肠病、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎、显微镜下结肠炎等。。。 。。。。熏染因素可见于志贺菌、侵袭性大肠杆菌熏染等。。。 。。。。
4．动力性腹泻：包括肠腔内容物增添引起反射性肠蠕动加速、某些促动力性激素或介质的释放以及支配肠运动的神经系统异常，，，，，食物快速通过肠道，，，，，与肠腔接触时间缩短，，，，，影响水分的吸收而导致的腹泻。。。 。。。。其特点有：粪便性状多为水样或稀烂，，，，，无黏液及脓血等渗透物；；；；腹泻大多伴有腹痛或肠鸣音亢进，，，，，排便后症状缓解。。。 。。。。病因有肠易激综合征（IBS）、糖尿病周围神经病变、类癌综合征、甲状腺功效亢进症以及胃大部或全胃切除术后倾倒综合征等，，，，，腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起肠蠕动加速导致腹泻。。。 。。。。
需注重，，，，，慢性腹泻的临床分类中的脂肪泻应对应病理心理分类的渗透性腹泻，，，，，炎症性腹泻对应渗透性腹泻，，，，，水样泻则对应3种病理心理机制分类，，，，，即渗透性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。。。 。。。。慢性腹泻是一类病因重大的症状群。。。 。。。。统一种疾病可由差别病理心理机制爆发腹泻，，，，，也可以体现为差别临床类型的腹泻。。。 。。。。
三、诊断、判别诊断与转诊
（一）诊断办法
慢性腹泻的诊断可以分为以下几个办法：
1．判断是否属于真正意义上的腹泻。。。 。。。。
2．扫除医源性腹泻。。。 。。。。
3．凭证患者人群和临床体现对腹泻举行分类。。。 。。。。
4．在分类的基础上进一步明确腹泻病因。。。 。。。。
腹泻常伴有其他症状，，，，，如发热、头晕、吐逆、腹痛。。。 。。。。引起腹泻的缘故原由也较多，，，，，慢性腹泻的诊断需要从病史、陪同症状和体征、既往史、过敏史以及通例化验获得充分依据。。。 。。。。首先应通过病史筛查是否为熏染性、抗菌药物相关性、放化疗后或者全身性疾病等引起的腹泻，，，，，还应详细询问患者的其他用药史、饮食习惯、过敏史、近期旅行情形、腹部手术史等，，，，，进一步通过实验室检测及影像学检查明确腹泻的病因。。。 。。。。
关于慢性腹泻，，，，，首先应判别功效性腹泻和器质性腹泻。。。 。。。。功效性腹泻常伴有下腹痛或者左下腹隐痛，，，，，便后疼痛可缓解，，，，，大便检查无病原体，，，，，内镜检查无器质性病变。。。 。。。。IBS是功效性肠病的一个亚组，，，，，没有明确的缘故原由。。。 。。。。腹泻症状一连，，，，，夜间活动后腹泻加重，，，，，体重显着减轻，，，，，可能提醒为器质性疾病。。。 。。。。病变位于直肠或乙状结肠的患者，，，，，腹痛多位于左下腹，，，，，排便常伴有里急后重感，，，，，每次排便量少，，，，，粪色较深；；；；而病变位于右半结肠或小肠病变的患者，，，，，可同时伴有脐周腹痛，，，，，排便无里急后重感。。。 。。。。动力性肠病及炎症性肠病患者病程较长，，，，，且呈重复爆发的特点。。。 。。。。别的，，，，，慢性腹泻可能由某些全身疾病引起，，，，，如甲状腺功效亢进症、糖尿病、腺垂体功效减退、系统性红斑狼疮、慢性肾上腺皮质功效减退等，，，，，医生必需小心胃肠道以外的症状和疾病[1,2]。。。 。。。。
（二）诊断要领
1．临床体现：
（1）危险因素：
①生涯方法：如饮食纪律、情绪、天气及情形转变、事情压力等。。。 。。。。
②食物过敏或食物不耐受。。。 。。。。
③药物因素。。。 。。。。
（2）病史：
①既往史：特殊的膳食因素可能引起或加重慢性腹泻，，，，，需仔细询问饮食史及其与症状的关系；；；；许多药物也会引起腹泻，，，，，仔细回首用药史至关主要；；；；辐射可导致慢性腹泻，，，，，有时袒露后几年才会起。。。 。。。。，，，，应询问有关放射治疗史；；；；腹部手术史；；；；热带或其他特殊地区旅行史。。。 。。。。
②起病方法与病程：起病急骤伴有发热，，，，，腹泻频仍者应思量肠道熏染性疾。。。 。。。。；；；炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征等引起的腹泻可为慢性起。。。 。。。。，，，，病程可长达数年至数十年，，，，，常呈间歇性爆发；；；；在禁食情形下仍有腹泻，，，，，提醒为渗透性腹泻；；；；禁食后腹泻阻止者为渗透性腹泻。。。 。。。。
③粪便性状：水样便见于种种渗透性腹泻，，，，，如肠毒素大肠杆菌、胃泌素、金黄色葡萄球菌食物中毒，，，，，如大便量>5 L/d，，，，，则应思量霍乱（米泔水样大便）或内渗透肿瘤等引起的渗透性腹泻。。。 。。。。蛋花汤样大便见于艰难梭菌等引起的伪膜性肠炎。。。 。。。。脓血便见于渗透性腹泻，，，，，如脓血仅附着于粪便外貌，，，，，则提醒直肠或乙状结肠病变。。。 。。。。洗肉水样大便见于某些急性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。。。 。。。。果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。。。 。。。。酸臭的糊状便见于糖吸收不良，，，，，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，，，，，恶臭大便见于卵白质消化不良。。。 。。。。大便中带有不必化的食物，，，，，粪便有恶臭且伴有中上腹或脐周腹痛，，，，，常提醒慢性胰腺炎以及小肠吸收不良，，，，，其中白陶土样大便并带有泡沫见于脂肪泻和慢性胰腺炎。。。 。。。。急性坏死性小肠炎引起的腹泻大便多为浓臭血水样大便。。。 。。。。
④陪同症状：
?胃肠症状：伴有腹痛多见于炎症性肠。。。 。。。。，，，，脐周或右下腹痛提醒小肠性腹泻，，，，，左下腹或中下腹痛提醒结肠性腹泻。。。 。。。。
?全身症状：如是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、休克、血虚、出血倾向等。。。 。。。。
?肠外体现：如皮肤、枢纽、眼部或胆胰病变等，，，，，可能与炎症性肠病或其他全身疾病有关。。。 。。。。
2．体格检查：差别病因的慢性腹泻可以有差别的体现。。。 。。。。短肠综合症及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的体现，，，，，严重者可以体现为恶病质；；；；不完全肠梗阻引起的腹泻，，，，，腹部可见肠型、蠕动波以及肠鸣音亢进体现；；；；溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可以有左下腹压痛；；；；克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常泛起右下腹压痛；；；；结肠癌可以有腹部包块，，，，，直肠癌患者肛诊可发明肿块。。。 。。。。
3．辅助检查：辅助检查方法可凭证医疗单位条件及病情选择。。。 。。。。如无明确结论，，，，，尤其是当保存报警症状，，，，，或未有显着病因证据时，，，，，或判别诊断需要进一步扫除时，，，，，则可能需要进一步检查，，，，，如粪便细菌作育、肠结核相关检查等，，，，，但最终确诊往往依赖结直肠镜检查。。。 。。。。高度嫌疑肠结核、肠阿米巴等疾病时，，，，，可在亲近随访下举行诊断性治疗。。。 。。。。
（1）粪便检查：粪便检查是慢性腹泻实验室检查的通例项目，，，，，对慢性腹泻患者具有主要的诊断价值。。。 。。。。其中包括粪便通例（白细胞、吞噬细胞、原虫、虫卵、脂肪滴）检查、隐血试验、粪便作育、病原学检测（如艰难梭菌毒素、寄生虫及虫卵）、粪便电解质、pH值和脂肪含量等。。。 。。。。粪钙卫卵白是一种泉源于中性粒细胞的含钙卵白，，，，，可作为炎症标记物。。。 。。。。粪钙卫卵白检查迅速性高、特异性强，，，，，可用于判别炎症性与非炎症性肠。。。 。。。。，，，，是一种非侵入性检查，，，，，有助于评估疾病活动度、黏膜病变水平以及治疗效果。。。 。。。。
（2）血通例和血生化：血通例和电解质、肝肾功效等检查效果？？？？？商嵝咽欠癖４嫜尽⒉∏檠现厮揭约坝刺。。。 。。。。关于其他血液学检查，，，，，往往在判别诊断时凭证诊断思绪举行响应选择。。。 。。。。
（3）影像学检查：如腹部超声、CT、MRI等可相识肝胆胰等病变；；；；X线钡餐、钡剂灌肠等可以视察胃肠道功效状态；；；；肠道CT、MRI可相识肠壁及周围情形，，，，，起源判断有无器质性疾病。。。 。。。。
（4）内镜检查及组织学检查：内镜检核关于消化道疾病的诊断具有主要意义。。。 。。。。下消化道内镜检查可直观显示结肠黏膜情形，，，，，明确结直肠病变，，，，，一样平常慢性腹泻患者均建议通例下消化道内镜检查，，，，，尤其是有报警症状者更应实时镜检。。。 。。。。对缘故原由不明的慢性腹泻，，，，，结肠镜检查阴性时，，，，，应行结肠黏膜多点活检进一步明确病因以扫除显微镜下结肠炎可能。。。 。。。。
慢性腹泻患者结肠镜检查的顺应证包括：
①合并腹泻以外其他肠道症状，，，，，如腹痛、腹胀一连泛起，，，，，发明腹部包块等诊断不明确者。。。 。。。。
②缘故原由不明的下消化道出血，，，，，包括显性出血和一连性隐性出血者。。。 。。。。
③低位肠梗阻及腹部包块不可扫除肠道疾病者。。。 。。。。
④影像学或其他检查不可确定肠道病变性子，，，，，但有显着的肠道症状，，，，，尤其疑有恶变者。。。 。。。。
⑤有结肠癌家族史，，，，，需要举行肠镜检查者。。。 。。。。
⑥已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需要按期随访复查者。。。 。。。。
⑦大肠息肉和早期癌需在内镜下治疗者。。。 。。。。
⑧不明缘故原由的消瘦、血虚。。。 。。。。
⑨结肠切除术后，，，，，需要检查吻合口情形者。。。 。。。。
⑩有其他系统疾病和临床其他发明，，，，，需要肠镜举行辅助诊断者。。。 。。。。
?关于慢性腹泻同时具有结直肠癌其他高危因素的患者也应思量结肠镜检查。。。 。。。。
上消化道内镜检核对全身性疾病、克罗恩病及疑诊乳糜泻时很是主要，，，，，乳糜泻一样平常需要从十二指肠黏膜取活检举行病理诊断。。。 。。。。黏膜组织学检查有助于惠普尔。。。 。。。。╓hipple。。。 。。。。⑿〕α馨土觥⑿〕α馨凸芾┱拧⒖寺薅鞑 ⒛承┘纳嫜尽⒅寻兹狈χⅰ⒌矸垩”涞鹊恼锒。。。 。。。。
其他内镜检查项目包括：嫌疑或需要扫除小肠病变时可以选用小肠镜检查。。。 。。。。胶囊内镜可以无创检查胃肠道，，，，，尤其是小肠病变，，，，，可是不可重复视察重点部位，，，，，也不可取得组织学标本。。。 。。。。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管造影（MRCP）等可以用来发明胰腺及胆囊病变，，，，，超声内镜可以视察胰腺内渗透肿瘤等。。。 。。。。
（5）呼气试验：有助于诊断碳水化合物吸收不良和小肠细菌太过增添，，，，，但迅速度和特异性差别大，，，，，下层开展较少。。。 。。。。
（6）小肠吸收功效试验：粪便定量检测，，，，，脂肪平衡试验24 h粪脂平均量>6 g（或三酰甘油>1 g）或吸收率<90%，，，，，提醒脂肪吸收不良；；；；维生素B12吸收试验异常提醒内因子缺乏、小肠细菌太过生长或末段回肠炎；；；；D-木糖吸收试验中尿D-木糖渗透镌汰反应肠吸收不良或小肠细菌太过生长；；；；胰腺外渗透功效试验异？？？？？煞从σ认偻馍腹π狈Γ；；；呼气氢试验中，，，，，乳糖呼气氢试验异常提醒乳糖酶缺乏，，，，，葡萄糖呼气氢试验异常提醒小肠细菌太过生长；；；；14C-甘氨胆酸呼气试验异常提醒胆盐吸收不良、小肠细菌太过生长。。。 。。。。
（7）降钙素、生长抑素、甲状旁腺激素、VIP、5-羟色胺（5-HT）、血胃泌素、肾上腺皮质激素异常提醒神经内渗透系统疾病。。。 。。。。
（三）诊断标准与诊断流程
慢性腹泻是针对症状的形貌，，，，，在切合其发病时间及腹泻的诊断标准后，，，，，还需要明确慢性腹泻的病因，，，，，由全身性或肠道器质性病变导致，，，，，亦或属于肠道的功效性疾病。。。 。。。。
1．全身性疾病或器质性疾病造成的慢性腹泻：
（1）糖尿。。。 。。。。禾悄虿⌒愿剐撼释绻绦浴⒓湫裕，，，，爆发时间可为几天至几周；；；；间歇期可为数周至数月，，，，，腹泻昼夜均可爆发，，，，，约5%的腹泻患者同时有脂肪泻。。。 。。。。
（2）甲状腺功效亢进症：由于患者肠道蠕动快，，，，，消化吸收不良而泛起大便频仍甚至腹泻，，，，，大便一样平常呈糊状，，，，，含较多未消化食物。。。 。。。。
（3）肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。。。 。。。。肠黏膜变性水肿，，，，，通透性增添，，，，，对水分的重吸收镌汰，，，，，致大宗水分排入肠腔引起腹泻。。。 。。。。
（4）结直肠癌：大都爆发在中年以后，，，，，位于左侧结肠者常为环状生长，，，，，伴有排便习惯改变。。。 。。。。当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，，，，，可体现为腹泻、血便和里急后重，，，，，尤其是肿瘤位于直肠者，，，，，主要体现为血便、排便次数增多、排便不畅和里急后重。。。 。。。。
（5）炎症性肠。。。 。。。。喊寺薅鞑『屠Ｑ裥越岢ρ祝，，，，起病缓慢，，，，，以腹痛、腹泻最先，，，，，逐渐加重，，，，，溃疡性结肠炎可有脓血便。。。 。。。。多为间歇性爆发，，，，，病程后期呈一连性。。。 。。。。炎症性肠病可伴发全身体现及肠外体现。。。 。。。。
2．功效性腹泻及IBS：2016年6月，，，，，功效性胃肠病罗马委员会公布了功效性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，，，，，将功效性胃肠病界说为以胃肠道症状为主要体现的脑-肠轴互动异常。。。 。。。。功效性胃肠病引起慢性腹泻的情形包括IBS（腹泻型与混淆型）、功效性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。。。 。。。。它们配合的病理心理机制为内脏高敏感性、消化道动力与渗透功效障碍、大脑信息处置惩罚异常、5-HT信号传导异常、心理障碍和遗传等因素综相助用而致病。。。 。。。。罗马Ⅳ已经不强调将IBS、功效性便秘、功效性腹泻、功效性腹胀作为特定的疾病来看待，，，，，其有着与病理心理机制特征相联系的症状谱，，，，，只是在临床上体现出来的症状数目、频度和严重度有差别[5,6,7]。。。 。。。。
IBS是临床常见的以腹痛、腹胀、腹部不适和排便习惯改变为主要症状的临床综合征，，，，，但缺乏能诠释这些症状的器质性病变的临床通例检查。。。 。。。。我国通俗人群IBS总体患病率为6.5%，，，，，女性患病率略高于男性，，，，，各年岁段均有发。。。 。。。。，，，，但中青年更为常见[8]。。。 。。。。凭证罗马Ⅳ诊断标准，，，，，IBS被界说为诊断前症状泛起6个月以上，，，，，近3个月以来，，，，，重复腹痛，，，，，每周至少有1 d泛起腹痛，，，，，并伴有以下2项或2项以上异常改变者：与排便相关；；；；与排便频率改变相关；；；；与大便性状改变相关。。。 。。。。IBS可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。。。 。。。。IBS-D常排便急，，，，，粪便呈糊状或稀水样，，，，，3~5次/d，，，，，严重者可达10余次，，，，，可有黏液但无脓血。。。 。。。。
肠道熏染是IBS的主要发病因素，，，，，约1/4患者症状起自胃肠炎、痢疾或其他胃肠道熏染性疾病。。。 。。。。研究也发明患痢疾或肠炎时病程越长，，，，，以后爆发肠功效杂乱的危害就越高，，，，，被称之为熏染后IBS。。。 。。。。在IBS患者中，，，，，饮食因素是诱发或加重腹泻等症状的主要因素，，，，，主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面，，，，，其中食物不耐受更为常见。。。 。。。。肠道动力异常也是IBS的主要发病机制，，，，，主要体现在结肠，，，，，IBS患者进餐后结肠运动增添、乙结肠缩短幅度增添、推进型蠕动频率增添，，，，，造成便次增添以及腹泻等症状。。。 。。。。
《中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，，，，，上海）》指出，，，，，有报警征象的患者必需进一步检查，，，，，扫除器质性疾病[8]。。。 。。。。IBS的报警征象包括：年岁>40岁的新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、血虚、腹部包块、腹水、发热、体重减轻和结直肠癌家族史。。。 。。。。
功效性腹泻的诊断标准为≥75%大便为松散或糊状便或水样便；；；；不伴有腹痛或腹部不适；；；；诊断之前至少6个月保存症状，，，，，且后3个月切合诊断标准。。。 。。。。功效性腹泻与IBS-D的主要区别是前者不伴有腹痛或腹部不适，，，，，因此在询问病史时要注重详细问诊。。。 。。。。
3．诊断流程：慢性腹泻诊断流程见图2。。。 。。。。
图2??慢性腹泻的诊断流程
（四）判别诊断
1．与大便失禁相判别：大便失禁是指重复爆发的、不可控制的粪质倾轧，，，，，症状一连至少3个月，，，，，包括被动型（患者无意识的粪便外漏）、迫切型（患者有意识但主观无法控制）和粪漏（紧随一次正常排便后的粪便漏出）[4]。。。 。。。。
2．凭证起病和病程判别[5]：急性起病且伴有体温增高多见于肠道熏染；；；；整体起病多见于食物中毒；；；；炎症性肠病及肠动力性疾病多病程长，，，，，并且呈重复爆发的特点；；；；同时要仔细询问用药史、饮食习惯、旅行情形、腹部手术史及放射治疗史，，，，，以进一步除外因药物、不良饮食习惯、旅行及腹部手术和放疗引起的腹泻。。。 。。。。
3．凭证陪同症状及粪便性状判别[5]：病变位于直肠和/或乙状结肠，，，，，每次排便量少，，，，，腹痛位于左下腹，，，，，多伴有里急后重，，，，，粪色较深，，，，，多呈黏冻样，，，，，可混有血液；；；；右半结肠或小肠病变的腹痛多位于脐周，，，，，无里急后重，，，，，但粪便稀烂成液状或水样，，，，，色较淡，，，，，每次排便量多。。。 。。。。慢性胰腺炎以及小肠吸收不良者腹痛多位于中上腹或脐周，，，，，通常大便中具有不必化食物，，，，，粪便有恶臭；；；；霍乱弧菌所致腹泻呈米泔水样；；；；溃疡性结肠炎大便为黏液脓血便；；；；直肠癌、痔疮、肛裂可体现为血便，，，，，而结直肠癌可泛起大便带血或血便，，，，，伴有腹部包块；；；；肠结核患者便血较少见，，，，，重者可见大便含黏液及脓液，，，，，并伴有发热、冷汗、乏力等结核中毒症状。。。 。。。。急性坏死性小肠炎等引起的腹泻多为脓臭血水样大便；；；；粪便有特殊气息见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。。。 。。。。
（五）转诊建议
1．有报警征象者或凭证病史需进一步检查扫除严重器质性疾病所致腹泻者。。。 。。。。
2．履历治疗2~4周无效或难治性腹泻者。。。 。。。。
3．不可扫除熏染性腹泻、需进一步诊治者。。。 。。。。
4．合并其他严重全身性疾病需联合评估及治疗者。。。 。。。。
5．明确病因、有手术指征者。。。 。。。。
6．腹泻较严重并发重度水电解质杂乱甚至休克者。。。 。。。。
四、治疗
（一）治疗目的
缓解症状，，，，，恢复正常排便次数、性状，，，，，纠正其他陪同症状。。。 。。。。强调个体化的综合治疗。。。 。。。。
（二）治疗要领
凭证病因选择差别的治疗要领。。。 。。。。
1．器质性腹泻：主要针对病因治疗，，，，，也可暂时选用止泻药以缓解腹泻症状。。。 。。。。
（1）炎症性肠。。。 。。。。↖BD）：局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，，，，，皮质激素，，，，，免疫调理剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤)，，，，，生物制剂等。。。 。。。。
（2）熏染性腹泻：抗微生物治疗，，，，，针对熏染后乳糖吸收不良的治疗。。。 。。。。如针对小肠细菌太过生长可使用抗菌药物，，，，，并治疗继发性乳糖吸收不良。。。 。。。。针对艰难梭菌等肠道时机性熏染的治疗等[9]。。。 。。。。
（3）乳糜泻：无麸质饮食（阻止大麦、小麦、黑麦等为质料的食物）；；；；维生素和矿物质替换；；；；评估骨矿物质密度。。。 。。。。
（4）乳糖不耐受：阻止含乳糖的食物（例如奶制品、冰淇淋），，，，，使用乳糖酶增补剂。。。 。。。。
（5）胰腺功效不全：改良脂肪饮食，，，，，增补胰酶和抑制胃酸。。。 。。。。
（6）肠系膜缺血：开放性手术修复（经自动脉内膜切除术，，，，，直接再植入自动脉，，，，，或顺行/逆行旁路移植术）或血管内修复术（血管成形术和/或肠系膜血管动脉粥样硬化病变支架置入术）。。。 。。。。无法耐受外科手术或血管内手艺治疗的患者可接纳药物治疗，，，，，如抗凝治疗。。。 。。。。
（7）胆盐引起的腹泻：考来烯胺。。。 。。。。
2．功效性腹泻及IBS-D：慢性腹泻型的功效性肠病治疗目的是改善症状，，，，，提高患者的生命质量。。。 。。。。需要制订个体化治疗战略，，，，，规范性治疗包括协助患者举行生涯方法、情绪及饮食的调解、在循证医学指导下举行联合治疗，，，，，综合治疗，，，，，坚持个体化治疗等[8]。。。 。。。。治疗药物包括解痉止痛药，，，，，腹泻严重者可视病因给予止泻药物、调理肠道微生态药物、肠黏膜保；；；ぜ痢⑹柿慷唐谑褂每咕┪铩⒖挂钟粲肟菇孤且┪锖侠硎褂谩⒅幸街幸┑。。。 。。。。
（1）调解生涯方法：
①调解饮食：阻止诱发或加重腹泻症状的食物，，，，，尤其是不耐受的食物。。。 。。。？？？？？晒┎慰嫉南拗剖澄镏掷喟ǎ焊缓現ODMAPs（即难吸收的短链碳水化合物，，，，，若是糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等因素的食物（如苹果、梨、芒果、西瓜、蜂蜜、牛奶、芦笋、西兰花、卷心菜等）；；；；高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物；；；；高膳食纤维素食物可能对便秘有用（但对腹痛和腹泻倒运）；；；；寒凉食物可能会加重腹泻；；；；一旦明确食物过敏原，，，，，应阻止摄入含有该过敏缘故原由素的食物。。。 。。。。
关于临床嫌疑或明确麦麸过敏或乳糜泻患者，，，，，需推荐无麸质饮食，，，，，如马铃薯、玉米、蔬菜、肉类、豆类、坚果、乳蛋、海鲜、米类等，，，，，或购置标示无麸质的食物，，，，，戒断含有麦麸的食物，，，，，如意大利面、披萨、啤酒、燕麦、吐司、三明治等，，，，，甚至酱料、蛋糕、面包、饼干与蛋糕等食物。。。 。。。。
②调解生涯方法和社会行为，，，，，如镌汰烟酒摄入、注重休息、包管富足睡眠等，，，，，可显着阻止IBS症状重复泛起及加重。。。 。。。。
③认知治疗：功效性腹泻及IBS患者对疾病的病因和危害的不适当认知可能会加重症状，，，，，因此在IBS处置惩罚历程中应建设优异的医患相同和信任关系，，，，，使患者充分相识疾病实质，，，，，并开展对患者治疗战略的优异相同可以显著提高近期和远期疗效。。。 。。。。
（2）药物治疗:经上述处置惩罚无效，，，，，可酌情选用响应药物治疗[6]。。。 。。。。
①解痉剂：解痉止痛类药是治疗功效性慢性腹泻的主要药物，，，，，不但可调理胃肠道的动力，，，，，有用缓解IBS-D患者总体症状（尤其对合并腹痛疗效较显着），，，，，并且可镌汰胃肠道的渗透功效。。。 。。。。选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂和离子通道调理剂可以缓解平滑肌痉挛，，，，，已被国际多个指南和共识意见列为一线治疗。。。 。。。。主要包括动力调理药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。。。 。。。。
②止泻药物：功效性腹泻或IBS患者症状严重者可给予止泻药物以有用缓解腹泻症状，，，，，也可用于其他慢性腹泻的对症处置惩罚，，，，，但需注重用药对原发病的影响及用药不良反应。。。 。。。。需要强调，，，，，止泻药物治疗仅为对症处置惩罚，，，，，腹泻严重者还应注重纠正水电解质和酸碱平衡，，，，，并注重止泻药对其他合并用药的影响。。。 。。。。止泻药物不应恒久应用。。。 。。。。
?阿片及其衍生物制剂：如盐酸洛哌丁胺、地芬诺酯、复方樟脑酊等。。。 。。。。洛哌丁胺可通过作用于肠道平滑肌阿片受体延缓肠道传输，，，，，从而显著降低IBS患者排便频率并增添粪便硬度，，，，，推荐用于进餐后腹泻和/或排便失禁患者，，，，，现在无恒久应用的报道。。。 。。。。
?蒙脱石散：具有层纹状结构及非匀称性电荷漫衍。。。 。。。。对消化道内的病毒、细菌及其爆发的毒素有牢靠、抑制作用；；；；对消化道黏膜有笼罩作用；；；；并通过与消化道黏膜中糖卵白相互连系，，，，，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功效，，，，，可降低结肠的太过敏感性，，，，，恢复胃肠道上皮组织的吸收和渗透功效。。。 。。。。双八面蒙脱石不被胃肠道所吸收，，，，，不进入血液循环，，，，，其连同所牢靠的攻击因子随着消化道自身的蠕动而倾轧体外。。。 。。。。是现在应用较普遍的止泻药。。。 。。。。
?吸附剂：如药用碳，，，，，通过药物外貌吸附作用，，，，，吸附肠道中水、气、致病微生物及毒物，，，，，阻止它们被肠黏膜吸收或损害肠黏膜而施展止泻作用。。。 。。。。
?收敛剂：如鞣酸卵白，，，，，通过凝固卵白形成保；；；げ愣钩Φ烂馐苡泻σ蜃拥拇碳ぃ，，，，镌汰渗透。。。 。。。。
?保；；；ひ喝缂钍教妓犷椋，，，，具有形成肠道保；；；つさ淖饔茫，，，，使肠道不受刺激从而缓解腹泻。。。 。。。。
?其他：盐酸小檗碱等。。。 。。。。阿洛司琼等可用于通例治疗无效的女性腹泻型IBS患者。。。 。。。。
③益生菌：有关益生菌的最佳种属、剂量和疗程现在尚无一致意见，，，，，但益生菌有助于IBS总体症状的改善，，，，，并已列入IBS的治疗指南[10]。。。 。。。。益生菌可以调理肠道的正常菌群，，，，，镌汰致病性菌群的太过生长，，，，，现在常用的活菌制剂有多种乳杆菌和双歧杆菌，，，，，非致病性大肠杆菌，，，，，地衣芽孢杆菌，，，，，以及枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌等复合制剂。。。 。。。。增补益生菌治疗历程中，，，，，应注重施展优势菌株的作用，，，，，改善肠道厌氧情形，，，，，调控失衡的微生态情形，，，，，增添菌群的多样性。。。 。。。。一样平常来说，，，，，多菌株制剂优于单菌株制剂。。。 。。。。
④抗菌药物：短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状及腹胀、腹泻症状。。。 。。。。
⑤抗抑郁、焦虑治疗：抗抑郁、抗焦虑治疗不但可调理患者的情绪，，，，，还可以调解胃肠道动力和渗透功效，，，，，并降低内脏高敏感状态，，，，，是治疗功效性腹泻与IBS的主要方法之一。。。 。。。。针对功效性腹泻及IBS-D患者抗抑郁、焦虑治疗的顺应证包括：
?合并显着精神心理障碍。。。 。。。。
?通例药物治疗效果欠佳。。。 。。。。
?以内脏高敏感性为主要体现者。。。 。。。。
?关于无精神心理障碍的患者，，，，，若是通例药物治疗4~8周不睬想，，，，，也可推荐接纳抗抑郁药物治疗。。。 。。。。
治疗药物和要领包括小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和5-HT再摄取抑制剂（SSRI），，，，，可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，，，，，纵然关于无显着陪同精神心理障碍体现的患者也有一定治疗效果。。。 。。。？？？？？菇孤且┪锘蛘蚓布烈嗄芄挥杏酶纳艻BS症状，，，，，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。。。 。。。。心理治疗主要用于对通例药物治疗无反应的患者，，，，，包括分组整体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和松开治疗等。。。 。。。。
（3）中医治疗：在中医理论中慢性腹泻多以外感邪气、内伤情志、饮食不节、病后体虚、脏腑功效失调为基本病机，，，，，应随证施治，，，，，如脾虚湿盛证宜用补脾益肠丸，，，，，脾肾阳虚证宜固本益肠片，，，，，二肝郁脾虚者可用痛泻宁等，，，，，也可辅以针灸治疗以健脾、温肾、疏肝[11]。。。 。。。。中医治疗有一定效果，，，，，尚需要高质量的研究证据。。。 。。。。
（4）心理状态评估和治疗：无论是器质性疾病造成的慢性腹泻亦或功效性腹泻或IBS，，，，，腹泻症状均和心理及情绪因素亲近相关，，，，，因此关于有显着焦虑、抑郁等负性情绪者，，，，，可在治疗前请专业心理事情者给予心理康健水平评估，，，，，须要时同时接受响应的药物与心理治疗，，，，，才有可能抵达较好的治疗效果。。。 。。。。
（三）随访评估
1．器质性腹泻：评估疾病严重水平，，，，，治疗效果，，，，，是否有并发症，，，，，病因是否去除，，，，，预后等。。。 。。。。
2．功效性腹泻及IBS-D：大大都IBS患者症状可能一连保存，，，，，但不会加重；；；；小部分患者症状会加重，，，，，尚有部分患者会完全康复。。。 。。。。关于轻症患者，，，，，恒久随访历程中，，，，，通常不需要举行药物干预，，，，，除非症状一连保存，，，，，影响生命质量、造乐成能障碍、患者严重担心病情，，，，，或泛起可能为严重胃肠疾病的报警症状时，，，，，患者需要接受进一步诊治。。。 。。。。
（四）预后及预防
1．预后：器质性疾病导致的慢性腹泻，，，，，凭证其原发病差别，，，，，预后及预防步伐有很大差别。。。 。。。。而功效性腹泻及IBS虽然病程长，，，，，易重复爆发，，，，，但预后一样平常较好。。。 。。。。有回首性研究发明，，，，，12%~18% IBS患者在2年的中位随访期内症状消逝[5]。。。 。。。。预后不良的危险因素包括严重心理障碍、病程长和既往有手术史等。。。 。。。。
2．预防：针对IBS，，，，，可以接纳以下步伐举行预防：
（1）饮食治理，，，，，准时定量，，，，，阻止或镌汰刺激性或不耐受食物。。。 。。。。
（2）情形调适，，，，，养成优异的生涯和事情习惯，，，，，注重天气、季节、时差等因素对病情的影响。。。 。。。。
（3）调解睡眠，，，，，扫除心理肩负，，，，，缓解焦虑，，，，，适当磨炼。。。 。。。。
（4）适当应用药物控制或预防症状爆发，，，，，现在尚无确凿证据证实药物治疗可预防IBS爆发，，，，，可实验使用微生态调理剂在情形转变时维持肠道微生态稳固。。。 。。。。
（五）康健教育及疾病治理
对慢性腹泻的治理基于患者对疾病的准确熟悉，，，，，患者对腹泻或陪同症状的太过担心倒运于症状的恒久控制。。。 。。。。关于初诊患者，，，，，周全相识病史及发病历程、完善各项检查扫除器质性疾病很是主要，，，，，但对复诊患者已经明确为功效性因素导致腹泻者，，，，，应资助患者明确疾病的发病缘故原由、病情、预后及随访妄想，，，，，阻止太过检查和不对理治疗。。。 。。。。
慢性腹泻与患者的生涯习惯及饮食偏好有亲近关系，，，，，故对太过疲劳、主要及焦虑、饮食无纪律、太过辛辣刺激性食物摄入等应予以纠正。。。 。。。。须要时举行适时、合理的心理干预，，，，，病程长、疾病较严重者需心理科、营养科甚至外科等多学科相助。。。 。。。。
慢性腹泻的疾病治理体现在诊疗各个环节，，，，，充分相同、取得患者充清楚确并起劲配合诊治，，，，，接纳医患共决议，，，，，是改善患者生命质量，，，，，并坚持症状恒久有用控制的要害。。。 。。。。
五、治理流程和三级诊治
（一）一级诊治
适合轻、中度慢性腹泻患者。。。 。。。。首先应详细相识病史、体格检查、肛门直肠指诊、粪通例检查，，，，，包括隐血试验。。。 。。。。若有报警征象、对疾病太过担心者，，，，，可举行辅助检查以明确是否保存器质性疾。。。 。。。。，，，，并作响应处置惩罚，，，，，不然可选择履历性治疗。。。 。。。。强调生涯方法调解、认知治疗，，，，，注重阻止诱发腹泻的食物，，，，，可选用解痉药、止泻药或益生菌，，，，，疗程为2~4周。。。 。。。。
（二）二级诊治
主要工具为履历性治疗或诊断性治疗无效的患者，，，，，必需接纳结肠镜等方法进一步明确病因，，，，，凭证病因选择合理的治疗计划。。。 。。。。
（三）三级诊治
对二级诊治无效的患者，，，，，应举行重新评估，，，，，注重是否合并时机熏染[7,9]、是否能扫除引发慢性腹泻的少见或有数病因，，，，，注重患者是否已改变不对理的生涯方法、依从性怎样、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。。。 。。。。须要时需多学科包括心理科的会诊，，，，，以确定合理的个体化综合治疗计划
《下层医疗卫生气构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医科大学隶属第一医院）；；；；祝墡珠（复旦大学隶属中山医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；；；；杜雪平（首都医科大学隶属再起医院月坛社区卫生效劳中心）；；；；龚涛（北京医院）；；；；顾湲（首都医科大学）；；；；何仲（北京协和医学院）；；；；胡大一（北京大学人民医院）；；；；江孙芳（复旦大学隶属中山医院）；；；；姜永茂（中华医学会）；；；；施榕（上海中医药大学）；；；；王爽（中国医科大学隶属第一医院）；；；；魏均民（中华医学会杂志社）；；；；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生效劳中心）；；；；曾学军（北京协和医院）；；；；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；；；；郝秀原（中华医学会杂志社）
消化系统疾病下层诊疗指南制订学术指导委员会成员（按姓氏拼音排序）：白文元（河北医科大学第二医院）；；；；陈春风（重庆市大坪医院）；；；；陈旻湖（中山大学隶属第一医院）；；；；陈其奎（中山大学孙逸仙纪念医院）；；；；陈卫昌（苏州大学隶属第一医院）；；；；房静远（上海交通大学医学院隶属仁济医院）；；；；郭晓钟（北部战区总医院）；；；；李景南（北京协和医院）；；；；李鹏（首都医科大学隶属北京友谊医院）；；；；李延青（山东大学齐鲁医院）；；；；刘玉兰（北京大学人民医院）；；；；陆伟（天津市第二人民医院）；；；；吕宾（浙江中医药大学隶属第一医院）；；；；吕农华（南昌大学第一隶属医院）；；；；钱家鸣（北京协和医院）；；；；唐承薇（四川大学华西医院）；；；；田德安（华中科技大学同济医学院隶属同济医院）；；；；庹必光（遵义医学院隶属医院）；；；；王江滨（吉林大学中日联谊医院）；；；；王兴鹏（上海交通大学隶属第一人民医院）；；；；吴开春（空军军医大学西京医院）；；；；谢渭芬（第二军医大学隶属长征医院）；；；；杨云生（解放军总医院）；；；；张军（西安交通大学医学院第二隶属医院）；；；；周丽雅（北京大学第三医院）；；；；邹多武（上海交通大学医学院隶属瑞金医院）
消化系统疾病下层诊疗指南编写专家组：
组长：李景南 周亚夫
副组长：方力争 吴东
秘书长：吴东
消化专家组成员（按姓氏拼音排序）：何文华（南昌大学第一隶属医院）；；；；季国忠（南京医科大学第二隶属医院）；；；；寇毅（北京市房山区良乡医院）；；；；李景南（北京协和医院）；；；；梁晓（上海交通大学仁济医院）；；；；刘岩（解放军总医院第五医学中心）；；；；王红（广州市第一医院）；；；；吴东（北京协和医院）；；；；夏璐（上海嘉会国际医院）；；；；于岩波（山东大学齐鲁医院）；；；；祝荫（南昌大学第一隶属医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：方力争（浙江大学医学院隶属邵逸夫医院）；；；；冯玫（山西白求恩医院）；；；；刘军兴（北京市丰台区方庄社区卫生效劳中心）；；；；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生效劳中心）；；；；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生效劳中心）；；；；闫文冰（山东省肥都会边院镇中心卫生院）；；；；周亚夫（南京医科大学）；；；；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生效劳中心）
本指南执笔专家：夏璐 审校专家：吴开春 邹多武 李景南
利益冲突 所有作者均声明不保存利益冲突
参考文献（略）